Welche intrakraniellen Blutungen berechtigen zum Studieneinschluss?

- alle intrakraniellen Blutungen können eingeschlossen werden - darunter fallen Subarachnoidalblutungen, Subduralblutungen, Epiduralblutungen, traumatische Blutungen und raumfordernd eingeblutete Infarkte. Bei lobären Mikroblutungen und/oder einer kortikalen superfiziellen Siderose im Sinne einer Zerebralen Amyloidangiopathie sind Ein- und Ausschlusskriterien besonders zu prüfen. Hier kann im Zweifelsfall jederzeit Rücksprache mit der Studienzentrale erfolgen.

Wie lange muss und wie lange kann die intrakranielle Blutung bei Studieneinschluss zurückliegen?

Ist bei länger zurückliegenden intrakraniellen Blutungen, z. B. 5 Jahre, eine erneute Bildgebung über ein MRT notwendig?

Ist bei länger zurückliegenden intrakraniellen Blutungen, z. B. 5 Jahre, eine erneute Bildgebung über ein MRT notwendig.

Wie ist das Ausschlusskriterium „Symptomatische Carotiserkrankung“ konkret definiert?

Es muss eine mindestens 70 - 80%-ige Carotisstenose vorliegen, diagnostiziert innerhalb der letzten 6 Monate und unbehandelt sowie ipsilateral im gleichen Stromgebiet.

Wie kann das Ausschlusskriterium „Thrombus in the left atrium or left atrial appendage" vor Einschluss und Randomisierung geprüft werden?

die meisten Zentren führen routinemäßig ein TEE im Vorfeld durch - alternativ kann dieses Kriterium auch über ein CT oder ggf. ein MRT ausgeschlossen werden

Weshalb müssen Thrombusausschluss und die geeignete LAA-Anatomie vor Einschluss und Randomisierung feststehen?

- Sicherstellung einheitlicher Ausgangspopulationen in beiden Behandlungsarmen!
- jeder randomisierte Studienteilnehmer wird in der ITT-Population ausgewertet
→in den Okkluder-Arm randomisierte Patienten könnten dann nicht gemäß Randomisierungsergebnis versorgt werden, falls ein Thrombus vorliegt oder die Anatomie ungeeignet ist
→die statistische Auswertung erfolgt jedoch gemäß der Randomisierung – das würde in obigem Fall die Datenqualität herabsetzen!

Gibt es laut Studienprotokoll Vorgaben bezüglich der Behandlung in beiden Armen?

Ja. In beiden Armen, natürlich nach bzw. entsprechend der Randomisierung, erfolgt die Medikation/Therapie nach den aktuellen Leitlinien und nach ärztlichem Ermessen.

→für den Arm der Best Medical Therapy i. d. R. NOAK

→im LAAO-Arm sollte die Nachbehandlung entsprechend der aktuellen Vorgabe des Herstellers erfolgen, wobei in Einzelfällen auch nach ärztlichem Ermessen davon abgewichen werden kann.

Können andere Verschlusssysteme als WATCHMAN™ oder WATCHMAN FLX™ verwendet werden?

Nein. Im Rahmen von CLEARANCE ist nur die Verwendung der beiden Medizinprodukte WATCHMAN oder WATCHMAN FLX vorgesehen.  Welches der beiden Medizinprodukte zum Einsatz kommt, erfolgt nach ärztlichem Ermessen.
Wenn vor Studieneinschluss ersichtlich ist, dass weder WATCHMAN noch WATCHMAN FLX aus medizinischer Sicht angebracht sind, kann der Patient nicht in CLEARANCE eingeschlossen werden. Falls dies erst während der OP ersichtlich wird, erfolgt die Behandlung des Patientennatürlich so wie es erforderlich ist. In letzterem Fall verbleibt der Patient in der Studie (Intention-to-treat-Prinzip).

Können die Visiten „Screening“ und "Baseline/Randomisierung“ an  einem Tag, z. B. am Tag 0, erfolgen?

Ja. Wichtig ist hierbei, dass die Einwilligungserklärung vor den Nicht-Routine-Untersuchungen erfolgt, d. h. vor Erhebung mRS/NIHSS, Erhebung EQ-5D-5L und der Randomisierung. Des Weiteren muss die Einwilligungsfähigkeit des Patienten gewährleistet sein, insbesondere dann, wenn das TEE am gleichen Tag und das Aufklärungsgespräch später im Anschluss daran erfolgen sollen (Sedierung!).

Ist im Studienprotokoll vorgegeben in welchem Zeitraum die Untersuchungen der Screeningvisite, inklusive der Einwilligungserklärung, vor Baseline/Randomisierung stattfinden sollen?

Ja. Die Screeningvisite inklusive Einwilligungserklärung soll innerhalb von 28 Tagen vor Baseline/Randomisierung stattfinden. Zum einen um eine aktuelle Diagnostik zu gewährleisten und zum anderen um eventuellen Ereignissen vor  Studieneinschluss vorzubeugen, die gegebenenfalls die Studienteilnahme gefährden.

Können Patienten gemäß ihrem Wunsch entsprechend, entgegen der Randomisierung („Cross Over“), behandelt werden?

Nein. Dem Patienten muss bewusst sein, dass er in beide Behandlungsarme randomisiert werden kann. Ansonsten kann der Patient nicht in CLEARANCE eingeschlossen werden.

Verbleiben Patienten in der Studie, wenn sich nach Randomisierung die medizinische Notwendigkeit eines „Cross-Over“ ergibt?

Z.B. der Patient ist bereits 1 Jahr im Arm der Best Medical Therapy und die medizinische Notwendigkeit eines LAA-Verschlusses ist gegeben. Ja, wenn es aus medizinischer Sicht zwingend notwendig ist. Wünschenswert ist dies natürlich nicht, da hierunter die Studienpower und die Datenqualität leiden. Patienten nach „Cross Over“ werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip weiter beobachtet und die Daten entsprechend ausgewertet.

Müssen bestimmte Voraussetzungen zur Erhebung von mRS und NIHSS gegeben sein?

Ja. Zertifikate für mRS (SIREN-NETT) und NIHSS (z. B. BlueCloud) müssen vorliegen, um eine homogene Erhebung zu gewährleisten. Die Erhebungen sollten durch einen Neurologen erfolgen.

Wie erfolgen Einschluss und Randomisierung der Patienten?

Nach der schriftlichen Einwilligungserklärung erfolgen Patientenanlage(Generierung Patienten-ID) und Randomisierung elektronisch. Details hierzu erhalten Sie während der Initiierung.

Gibt es studienbedingt zusätzliche invasive oder belastende Maßnahmen?

- nein, sämtliche Daten aus invasiven Untersuchungen entspringen der Routine und werden für CLEARANCE lediglich aus der Patientenakte dokumentiert
- d. h. im Rahmen der Studie erfolgen TEE und Blutentnahmen gemäß Ihrer klinischen Routine

Können nicht-einwilligungsfähige Patienten in die Studie eingeschlossen werden?

Nein. In CLEARANCE können nur einwilligungsfähige Patienten eingeschlossen werden, es sei denn, es besteht eine Vorsorgevollmacht (s. Frage 14). Ein Arzt muss die Einwilligungsfähigkeit des Patienten feststellen, d. h. der Patient muss Art, Bedeutung und Tragweite der beabsichtigten Maßnahmen erfassen. Im Idealfall handelt es sich dabei um einen unabhängigen Arzt, der nicht in die CLEARANCE-Studie involviert ist. Das Aufklärungsgespräch selbst erfolgt durch einen Kardiologen.

Können Patienten bei Vorliegen einer Vorsorgevollmacht oder einem bestehenden Betreuungsverhältnis eingeschlossen werden und wie ist zu verfahren?

Ja. Mit einer bereits bestehenden Vorsorgevollmacht oder einem bestehenden Betreuungsverhältnis ist ein Einschluss protokollkonform möglich. Die Einwilligungserklärung selbst muss durch den Patienten erfolgen. Eine zusätzliche Einwilligungserklärung durch den Bevollmächtigten oder den Betreuer ist nicht notwendig.

Wird es Patientenflyer geben?

Ja. Die Patientenflyer, mit den wichtigsten Informationen zur Studie, wurden erstellt. Nach Erteilung des positiven Votums durch die Ethikkommission können diese ca. Mitte Januar an alle Zentren versandt werden.

Der Flyer steht hier bereit zum Download.

Wie viele Studienzentren werden sich an CLEARANCE beteiligen?

In Deutschland werden nach derzeitigem Stand 33 Zentren teilnehmen. In Polen und einem weiteren EU-Ausland sind jeweils ca. 10 - 15 Zentren geplant.