Gebärmutterkrebs (Endometriumkarzinom)

Übersicht

Dieser Artikel beschäftigt sich mit Gebärmutterkrebs, den Risikofaktoren, den Behandlungsmöglichkeiten und den Heilungschancen. Es wird auch auf gutartige Wucherungen der Gebärmutterschleimhaut eingegangen. Verschiedene operative Techniken wie die Ausschabung und die Bauchspiegelung werden erklärt. 

Was ist Gebärmutterkrebs?

Gebärmutterkrebs ist eine bösartige Erkrankung der Schleimhaut (Endometrium) der Gebärmutter (Uterus). 

Wie häufig ist der Gebärmutterkrebs?

Es ist das häufigste Karzinom der Geschlechtsorgane der Frau in den Industrieländern. Die Häufigkeit des Gebärmutterkrebses hat während der letzten 30 Jahre zugenommen. Ca. 24/100 000 Frauen /Jahr erkranken an Gebärmutterkrebs in Deutschland. Die meisten erkrankten Frauen sind über 50 Jahre alt, nur 15 % aller Frauen mit Gebärmutterkrebs sind jünger als 50 Jahre. Der Häufigkeitsgipfel liegt um das 70. Lebensjahr. 80% aller Frauen mit Gebärmutterkrebs befinden sich nach den Wechseljahren (Postmenopause). 

Welche Risikofaktoren gibt es für den Gebärmutterkrebs?

Der wichtigste Risikofaktor ist die kontinuierliche, beständige Stimulation der Gebärmutterschleimhaut durch Hormone (Östrogene). Besonders gefährdet sind übergewichtige Frauen in den Wechseljahren, die nicht schwanger waren und bei denen die Menopause (letzte Regelblutung) nach dem 52. Lebensjahr eingetreten ist. Auch haben an Darmkrebs erkrankte Frauen ein 5-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms. Bei übergewichtigen Frauen, in deren Familie Brust- oder Eierstockskrebs bereits aufgetreten ist, besteht ebenfalls ein erhöhtes Risiko. 

Wie kann man Gebärmutterkrebs verhindern?

Häufig bildet die Gebärmutterschleimhaut gutartige Wucherungen, sogenannte Polypen. Aus solchen Schleimhautwucherungen können sich Krebsvorstufen und schließlich Krebs entwickeln. Gewebswucherungen (Hyperplasien) und Polypen werden durch die Ultraschalluntersuchung und mittels Ausschabung (s.u.) diagnostiziert. Gutartige Veränderungen kann man mit Hormonpräparaten behandeln oder auch durch eine operative Verödung der gesamten Gebärmutterschleimhaut. Bei Bestehenbleiben oder Wiederkehren der Erkrankung rät man Patientinnen, die sich in den Wechseljahren befinden oder diese bereits überschritten haben, zu einer Entfernung der Gebärmutter. 

Gebärmutterkrebs kann in seltenen Fällen auch bei Patientinnen, die wegen Brustkrebs mit dem Hormonpräparat Tamoxifen behandelt wurden, auftreten. Falls Tamoxifen eingenommen wird, sollte jährlich eine Unterleibsuntersuchung einschließlich Ultraschalluntersuchung erfolgen und jede Vaginalblutung außerhalb der Menstruation abgeklärt werden. 

Wie kann die Erkrankung festgestellt werden?

Das häufigste Erstsymptom ist die vaginale Blutung in der Postmenopause (nach den Wechseljahren). Eine solche Blutung sollte daher immer abgeklärt werden. 18 % dieser Blutungen werden durch Gebärmutterkrebs, 32 % durch gutartige Schleimhautwucherungen und 5% durch Gebärmutterhalskrebs verursacht. Bei 45% der Blutungen wird nach Untersuchung eine unauffällige Schleimhaut gefunden. Auch Zwischenblutungen, Ausfluß, Schwierigkeiten oder Schmerzen beim Wasserlassen und Schmerzen im Beckenbereich können weitere Zeichen eines Gebärmutterkrebses sein. 

Bei der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung wird ein Abstrich aus dem Bereich des Gebärmutterhalses entnommen und auf krebsverdächtige Zellen untersucht. Der Abstrich weist nur bei ca. 50 % der Patientinnen mit Gebärmutterkrebs Tumoren auf. 

Was geschieht bei einer Ausschabung (Abrasio)?

Die Spiegelung und Ausschabung der Gebärmutter gibt Klarheit über die Natur der Veränderungen im Inneren der Gebärmutter. Dies ist eine kurze Operation, bei der zunächst der Gebärmutterhals ausgeschabt und dann aufgedehnt wird, damit man mit Instrumenten in die Gebärmutterhöhle gelangen kann. Zunächst wird die Gebärmutterhöhle mit einer Optik (Hysteroskop) von innen inspiziert. Mit einem löffelähnlichen Instrument (Kürette) wird Gewebe von der Oberfläche der Gebärmutterinnenseite abgeschabt. Das entfernte Material wird dann feingeweblich untersucht (Histologie, Zytologie). 

Wie wird die Ausdehnung der Erkrankung eingeteilt?

Um eine Behandlung planen zu können, muß der Arzt das Stadium der Erkrankung kennen. Folgende Stadien werden beim Gebärmutterkrebs unterschieden, wobei die Einteilung nach FIGO (Fed. Int. Gynecol. Oncol.) oder TNM verwendet wird: 

Stadium I:

Stadium II: 

Stadium III:

Stadium IV: 

Rezidiv:

Beim Gebärmutterkrebs bestehen prinzipiell vier verschiedene Möglichkeiten der Ausdehnung: 

• direktes Einwachsen in die benachbarten Organe, 
• Aussaat über die Eileiter in die Bauchhöhle, 
• Ausbreitung über die Lymphbahnen und 
• Streuung über den Blutweg. 

Wie kann Gebärmutterkrebs diagnostiziert werden?

Die gynäkologische Untersuchung durch den Frauenarzt beinhaltet die vaginale Untersuchung, die Abtastung, Ultraschalluntersuchung und die Ausschabung mit anschließender feingeweblicher Untersuchung. 

Wie kann die Erkrankung behandelt werden?

Es gibt 4 verschiedene Möglichkeiten, den Gebärmutterkrebs zu behandeln.

• Operation (operative Entfernung des Tumors) 
• Strahlentherapie (hochenergetische Strahlen führen zum Abtöten der Krebszellen und zum Verkleinern der Tumore) 
• Chemotherapie (hierbei werden Medikamente - zum Teil über eine Infusion - zur Abtötung der Krebszellen eingesetzt) 
• Hormontherapie (weibliche Hormone werden zur Abtötung der Krebszellen eingesetzt) 

Die häufigste Therapie beim Gebärmutterkrebs ist die Operation.

1. Operation: Bauchschnitt oder Bauchspiegelung bei Gebärmutterkrebs?

Ca. ¾ aller Frauen mit Gebärmutterkrebs werden bereits im Stadium I diagnostiziert. So können mehr als 90 % aller Betroffenen primär operativ behandelt werden. Es werden die Gebärmutter, die Eileiter und Eierstöcke entfernt, je nach Stadieneinteilung zusätzlich noch die Lymphknoten (Lymphknoten sind kleine bohnenförmige Strukturen, die überall im Körper vorkommen. Sie produzieren und speichern Immunzellen, die Infektionen bekämpfen). Die Operation kann entweder durch einen Bauchschnitt (offene Laparotomie) oder durch einen minimal-invasiven Eingriff, die Bauchspiegelung (Laparoskopie) mit Entfernung der Gebärmutter durch die Scheide geschehen. Bei der Bauchspiegelung werden über mehrere kleine Zugänge ein Endoskop und die nur 5 - 10 mm breiten Instrumente in den Bauchraum geschoben. Die Bauchspiegelung ist für die Patientin schonender und mit weniger Schmerzen und einem geringeren Blutverlust verbunden. 

2. Bestrahlung bei Gebärmutterkrebs

Bei der Bestrahlung werden Röntgenstrahlen angewendet, die die Krebszellen abtöten und die Tumoren verkleinern. Bei der äußeren Strahlentherapie (Teletherapie), auch perkutane Bestrahlung genannt, kommen die Strahlen von einer Maschine außerhalb des Körpers. Die Strahlung muß auf dem Weg zum Zielgewebe anderes, gesundes Gewebe passieren und kann dies möglicherweise schädigen (Nebenwirkungen). Bei der inneren Bestrahlungstherapie (Afterloadingtherapie) wird radioaktiv strahlendes Material (Radioisotope) durch kleine Plastikröhrchen in den Bereich eingeführt, in dem Krebszellen gefunden werden. Dieses Verfahren hat den Vorteil, daß die Strahlung auf den Bereich beschränkt bleibt, den man bestrahlen möchte. Die Bestrahlung kann allein oder vor oder nach einer Operation durchgeführt werden, je nach Ausdehnung der Erkrankung. Es können auch beide Verfahren (innere und äußere Strahlentherapie) gemeinsam zur Anwendung kommen. 

Bei den Nebenwirkungen (radiogene Nebenwirkungen) ist zwischen akuten und chronischen Nebenwirkungen zu unterscheiden. 

Bei alleiniger Strahlentherapie äußern sich akute Strahlennebenwirkungen vor allem an Scheide, Darm und Blase. Hautreaktionen sind eher unwahrscheinlich, ebenso wie eine Veränderung des Blutbildes. An der Scheide zeigt sich die Strahlennebenwirkung in Form von einer Rötung oder -entzündung. An der Blase werden radiogene Veränderungen in Form von Schmerzen beim Wasserlassen, Blasenkrämpfen oder stündlichem nächtlichen Harndrang und/oder blutigem Urin oder Harnverhalt, möglicherweise verbunden mit schmerzhaften Blasenkrämpfen beobachtet. Verstärkt werden radiogene Nebenwirkungen durch zusätzliche bakterielle Infektionen. Im Darmbereich kann es zu Schmerzen beim Stuhlgang, Schleimabsonderungen oder Schmerzen oder sogar Blutabsonderungen, selten zu Durchfällen, kommen. 

Bei den chronischen Nebenwirkungen sind Fisteln und Verengungen (Stenosen) als schwerwiegendste Formen zu erwähnen. Es können chronische Blasen- und Darmentzündungen auftreten. Im Bereich der Scheide ist mit Verkürzungen und Verklebungen und Beeinträchtigungen beim Geschlechtsverkehr (Kohabitation) zu rechnen. Stärkere Nebenwirkungen, die einen operativen Eingriff oder eine Dauerbehandlung erfordern, kommen in 0.7% - 8% vor. 

3. Chemotherapie bei Gebärmutterkrebs

Bei der Chemotherapie werden Medikamente zur Abtötung der Krebszellen eingesetzt. Chemotherapie kann in Tablettenform eingenommen werden, oder sie wird dem Körper direkt als Infusion über eine Vene zugeführt. Die Medikamente gelangen in den Blutkreislauf, wirken im gesamten Körper und können auch Krebszellen außerhalb des Unterleibs zerstören. Allerdings ist nicht zu verhindern, dass auch ein Teil der gesunden Zellen mit abstirbt. 

Die Nebenwirkungen sind je nach Medikament unterschiedlich. Es können Haarausfall, Übelkeit, Erbrechen, Hautprobleme, Sensibilitätsstörungen an Händen und Füßen, sowie eine Verminderung der Blutkörperchen auftreten. 

4. Hormontherapie bei Gebärmutterkrebs

Hormontherapie ist die Nutzung von Hormonen, um Krebszellen abzutöten. Hormone werden gewöhnlich in Tablettenform eingenommen. Manche Krebsformen sind besonders hormonempfindlich. Dies wird bei der feingeweblichen Untersuchung festgestellt. Beim Gebärmutterkrebs kann Medroxyprogesteronazetat (MPA) oder Megestrolazetat (MGA) zu Anwendung kommen. Die Nebenwirkungen dieser Therapie sind gering, jedoch muß bei älteren Patientinnen auf ein erhöhtes Thrombose- und Embolierisiko, einen erhöhten Blutzuckerspiegel und eine Veränderung des Kalziumspiegels geachtet werden. Die Therapie bewirkt oft eine Besserung des Allgemeinbefindens und eine Schmerzlinderung, führt aber nicht zur Heilung. 

Die Wahl der Behandlungsmethode ist abhängig vom Stadium der Erkrankung. So kann im günstigsten Fall eine Operation ausreichen. Vorliegen von Risikofaktoren für eine Ausbreitung der Erkrankung und Rezidiv ist eine Zusatzbehandlung nach Operation notwendig, wobei hier die Strahlentherapie die Methode der Wahl ist. Bei Tumorbefall von Lymphknoten wird nach Opration bestrahlt und das Bestrahlungsfeld auf die Regionen der Lymphknoten ausgedehnt, um die Tumorzellen-Ausbreitung an diesen Orten zu bekämpfen. In Sonderfällen ist auch die kombinierte Bestrahlung und Chemotherapie notwendig. Eine lokale Bestrahlung der Scheide nach Entfernung der Gebärmutter ist bei Risikopatientinnen auch ratsam.

Im Falle eines Wiederauftretens der Krebserkrankung ist die Behandlung wiederum von der Ausdehnung der Erkrankung abhängig. So kann eine wiederholte Operation oder eine erneute Chemotherapie notwendig sein. Wurde primär keine adjuvante Strahlentherapie durchgeführt, dann kann dies beim Rezidiv erfolgen.

Ob bei Frauen in den Wechseljahren nach behandeltem Gebärmutterkrebs eine Hormonersatztherapie gegeben werden sollten, ist umstritten. Gestagene (Gelbkörperhormon, Progesteron) können gegeben werden. Östrogentherapie erscheint möglich, wenn ein niedriges Risiko für Metastasierung oder Rezidiv besteht.

Wie sind die Heilungschancen beim Gebärmutterkrebs

Die Aussicht auf Heilung und die Wahl der Behandlungsmethode hängen vom Stadium der Krebserkrankung (siehe oben), vom allgemeinen Gesundheitszustand und auch vom histologischen Tumortyp ab. (Hier gibt es verschiedene Einteilungen: Grading 1: gute Prognose, Grading 2: mäßige Prognose, Grading3: schlechteste Prognose) ab. Im Frühstadium beeinflusst auch der Rezeptorstatus (das Ansprechen des Tumors auf weibliche Hormone) das Krebswachstum. 

Die mittlere 5-Jahres-Überlebensrate aller Stadien liegt bei 65,1%, auf die einzelnen Stadien aufgeschlüsselt sind dies 72,3% für Stadium I, 56,4% für Stadium II, 31,5% für Stadium III und 10,6% für das Stadium IV. 

Die Lebensqualität ist im Normalfall nach Operation und/oder Strahlentherapie nicht stark eingeschränkt. Manche Frauen haben unter einem Lymphödem des Beines zu leiden, welches mit Lymphdrainagen und Stützstrümpfen behandelt werden kann. Nebenwirkungen der Strahlentherapie treten nur bei 0,7-8% der Fälle auf. Die psychologische Belastung und v. a. die Angst vor einem Wiederauftreten der Erkrankung stellen für die ersten Jahre nach Diagnosestellung eine Einschränkung der Lebensqualität und des Leistungsvermögens dar.

Was ist nach einer solchen Erkrankung zu beachten?

Nach einer Krebserkrankung bleiben die Patientinnen unter engmaschiger Kontrolle (Nachsorge). Die klinische Untersuchung erfolgt während der ersten beiden Jahre nach Erstbehandlung in dreimonatigen Intervallen, um ein Wiederauftreten (Rezidiv) im Bereich der Scheide oder des Beckens auszuschließen. Diese Rezidive sind heilbar. Des weiteren sollte das Risiko für eine bösartige Zweiterkrankung im Bereich des Verdauungstraktes und der Brust beachtet werden. Eine Hilfestellung bei der Verarbeitung psychischer Probleme sollte erfolgen (Selbsthilfegruppen, Psychotherapie).