"STUFENPLAN", ÜBERTRAGUNG, GEGENÜBERTRAGUNGZUR INTEGRIERBARKEIT VERHALTENSTHERAPEUTISCHER METHODEN IN EIN STATIONÄRES TIEFENPSYCHOLOGISCHES KONZEPT FÜR ESSGESTÖRTE JUGENDLICHE |
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Dr. med. C. Stockmann-Fleck Psychosomatische Station KJPPP des Universitätsklinikum Jena |
Matthias Bolz Tagesklinik Altenburg KJPPP des Universitätsklinikum Jena |
| Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik der Friedrich-Schiller-Universität Jena | |
Block I
Erkrankungsmodelle und Behandlungskonzepte der Anorexia
nervosa in der Adoleszenz
Biologische Psychiatrie
Verhaltenstherapie
Tiefenpsychologische Psychotherapie
Block II
Konfliktfelder einer integrierten Behandlunsstrategie
Defizite eines isolieten Vorgehens
Biologische Psychiatrie
- Bei allein psychiatrischem Herangehen ist die Motivation des Patienten meist nicht über Akutphase hinaus aufrecht zu erhalten.
- Gewichtsstabilisierung führt nicht automatisch zu verbesserter psychischer Gesundheit.
- Fortbestehen innere Erkrankungsmechanismen, wie z.B. Aktualkonflikte oder Selbstwertaspekte werden nicht berücksichtigt.
Verhaltenstherapie
- Lässt die starke Sympomorientierung der therapeutischen Arbeit wesentliche innerseelische Aspekte des Patienten außen vor?
- Entstehen durch die stärker direktive Arbeit und die Festlegung eines oft nicht-konsensuellen Behandlungsziels einen Rückfall begünstigende Effekte?
Tiefenpsychologische Psychotherapie
- Als Therapieoption ohne Berücksichtigung des Gewichts nicht ausreichend im Falle der massiven Gewichtsreduktion.
- Erfahrungsgemäß ist davon das massive Untergewicht nicht ausreichend (zügig) behandelbar.Erhöhte körperliche Gefahr: Es sind keine Erwachsenen, sondern junge Mädchen in der Pubertät (bedenke: Ausbleiben der Menstruation, Knochendichteverminderung, Blutwertveränderungen, Verminderung des Hirnvolumens).
Konfliktfelder im Integrationsbemühen
Konfliktfelder im Integrationsbemühen
- Widerspricht ein das Gewicht aktiv behandelndes Vorgehen dem anlytischen/tiefenpsychologischen Gedanken?
- Ist es ein Bruch der tiefenpsychologisch notwendigen Abstinenz, wenn es zur Festlegung von spezifischen Zielen (z.B. Gewichtsziel) kommt- die Behandlung ist nicht, wie sonst, ergebnissoffen möglich.
- Kommt es zum Forcieren bestimmter Übertragungskonstellationen durch direktive Behandlungsanteile?
Integration
Integration
- Aspekte biologischer Psychiatrie und der Verhaltenstherapie ergänzen sich gut.
- Eine angemessene Versorgung im Hinblick auf den Körper ist unumgehbar.
- Auf den ersten Blick scheint die TP am wenigsten gut integrierbar.
Integration
- Rahmengestaltung besteht als zentrale Frage einer tiefenpsychologisch-orientierten Therapie.
- Eine angemessene Versorgung im Hinblick auf den Körper ist unumgehbar. (im Gegensatz zu den Eltern)
- Beschränkung und haltgebende Begrenzungen müssen existieren.
- Dem impliziten Wunsch nach Versorgung und Halt kann man gerecht werden.
- Damit ist ein Anerkennung und Bearbeiten der Gewichtsproblematik als fester Bestandteil der Therapie/ des Rahmens möglich.
Diskussion
Ist ein Stufenplan bzw. eine vereinbarte Gewichtszunahme als Rahmensetzung wichtig oder notwendig?
Kann die Gewichtszunahme nicht erst Folge einer gelungenen Psychotherapie sein?
Ist bei stärkerem Gewichtsverlust aufgrund der anzunehmenden Funktionsstörung des Gehirns eine Psychotherapie sinnvoll bzw. möglich?
Ist eine Integration verschiedener Therapieschulen überhaupt möglich, oder verwaschen dadurch wesentliche Elemente so stark, dass Wirksamkeit verloren geht?
Block III
Stationäres integriertes Behandlungskonzept für
Jugendliche
Therapeutische Bausteine
Psychotherapie
- drei Einheiten tiefenpsychologisch orientierte Gruppenpsychotherapie von je 60 Minuten mit flankierender kommunikativer Bewegungstherapie, pro Woche für maximal 12 Wochen
- eine Einheit tiefenpsychologisch orientierte Einzeltherapie pro Woche von je 50 Minuten
- durch feste Einzeltherapeuten (Psychotherapeut, Ärztin)
- ein Bezugspersonengespräch pro Woche von je 50 Minuten
Zusätzliche Therapieangebote
- Ergotherapiegruppe, Bildermalen und Musikgruppe
- durch Ergotherapeuten in fester Gruppenzusammensetzung
- Einzelergotherapie
Bildermalen
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Zusätzliche Therapieangebote
- Unterstützung bei den Mahlzeiten durch das Pflegeteam
- Kochgruppe durch Ergotherapeuten und Pflegeteam
- Entspannungsgruppe durch das Pflegeteam
Kochgruppe
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Allgemeine Rahmenbedingungen
- Wochenplan mit begleitetem und unbegleitetem Gruppenausgang
- Wochenendbelastungserprobung (bei AN-Patientinnen erst im Verlauf)
- Befindlichkeitsrunde/ Skills-Gruppe am Abend durch das Pflegeteam
- Klinikschule
Wochenplan
Uhrzeit
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Wecken, Morgentoilette, Puls, Temperaturmessung
= Wiegetag =
=
=
=
=
Putztag
Betten beziehen
7.30 Uhr
Frühstück
=
=
=
=
8.15- 9.00 Uhr
8:45– 9:45Uhr
Visite
08:30-09:30 Uhr
Gruppe
08:15- 08:45Uhr
KBT
08:30 – 09:30Uhr
Gruppe
09:00- 12:30Uhr
Kochgruppe
9.00- 10.00 Uhr
Aufnahme
Therapie/Schule
09:00– 10:00Uhr
Gruppe
=
=
=
10.00 Uhr
2. Frühstück
=
=
=
10.00- 11.00 Uhr
Therapie/Schule
=
=
=
11.00- 11.45 Uhr
Therapie/Schule
=
=
=
11.45- 12.15 Uhr
Mittagessen
=
=
=
=
13.00- 14.00 Uhr
12.20 - 14:00 Uhr
Ergogruppe / Gruppe
Mittagsruhe
14:00 – 14:30 Uhr
Entspannung
14.00- 14.15 Uhr
Kaffeetrinken
=
=
=
=
14.15- 18.00 Uhr
unbegl. Gruppenausgang
16:00- 18:00 Uhr
Stadt
Besuchszeit
14.30- 16:00 Uhr
Bilder malen
begl. Gruppenausgang
16:00- 18:00 Uhr
Botanischer Garten
15.00 - 16.00 Uhr
Musikgruppe
unbegl. Gruppenausgang
16:00- 18:00 Uhr
Stadt
begl. Gruppenausgang
ab 15:00 Uhr
Geocaching
18.00- 18.30 Uhr
Abendbrot
=
=
=
=
18.30- 19.00 Uhr
Blitzlicht/Skillgruppe
=
=
=
=
19.00- 20.00 Uhr
Telefonzeit
=
=
=
=
20.00 Uhr
Spätstück
=
=
=
=
21.15 Uhr
Nachtruhe
=
=
=
22.00 Uhr Nachtruhe
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Uhrzeit |
Montag |
Dienstag |
Mittwoch |
Donnerstag |
Freitag |
|
Wecken, Morgentoilette, Puls, Temperaturmessung = Wiegetag = |
= |
= |
= |
= Putztag Betten beziehen |
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7.30 Uhr |
Frühstück |
= |
= |
= |
= |
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8.15- 9.00 Uhr |
8:45– 9:45Uhr Visite |
08:30-09:30 Uhr Gruppe |
08:15- 08:45Uhr KBT |
08:30 – 09:30Uhr Gruppe |
09:00- 12:30Uhr Kochgruppe |
|
9.00- 10.00 Uhr |
Aufnahme |
Therapie/Schule |
09:00– 10:00Uhr Gruppe |
= = = |
|
|
10.00 Uhr |
2. Frühstück |
= |
= |
= |
|
|
10.00- 11.00 Uhr |
Therapie/Schule |
= |
= |
= |
|
|
11.00- 11.45 Uhr |
Therapie/Schule |
= |
= |
= |
|
|
11.45- 12.15 Uhr |
Mittagessen |
= |
= |
= |
= |
|
13.00- 14.00 Uhr |
12.20 - 14:00 Uhr Ergogruppe / Gruppe Mittagsruhe |
14:00 – 14:30 Uhr Entspannung |
|||
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14.00- 14.15 Uhr |
Kaffeetrinken |
= |
= |
= |
= |
|
14.15- 18.00 Uhr |
unbegl. Gruppenausgang 16:00- 18:00 Uhr Stadt |
Besuchszeit |
14.30- 16:00 Uhr Bilder malen begl. Gruppenausgang 16:00- 18:00 Uhr Botanischer Garten |
15.00 - 16.00 Uhr Musikgruppe unbegl. Gruppenausgang 16:00- 18:00 Uhr Stadt |
begl. Gruppenausgang ab 15:00 Uhr Geocaching |
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18.00- 18.30 Uhr |
Abendbrot |
= |
= |
= |
= |
|
18.30- 19.00 Uhr |
Blitzlicht/Skillgruppe |
= |
= |
= |
= |
|
19.00- 20.00 Uhr |
Telefonzeit |
= |
= |
= |
= |
|
20.00 Uhr |
Spätstück |
= |
= |
= |
= |
|
21.15 Uhr |
Nachtruhe |
= |
= |
= |
22.00 Uhr Nachtruhe |
Strukturaspekte
- kein Therapeutenwechsel, Zuverlässigkeit durch Behandler
- Gruppentherapie mit Außenkreis
- Zusammenführung der Inhalte einzelner Bausteine ist entscheidend, alle Mitarbeiter der Station sind beteiligt.
Strukturaspekte
- Vor- und Nachbesprechungen jeder Therapieeinheit
- Teambesprechungen
- Fallbesprechungen
- Visiten
- Prozess muss verfolgbar sein
Phasenkonzept
- An Erkrankungschwere angepasster struktureller Rahmen sowie angepasste Einstellung / Haltung des Behandlers ist erforderlich.
- Unser grundsätzlich tiefenpsychologisch orientiertes Konzept wir mit einen Stufenplan ergänzt.
- Grundidee: Verhaltensplan ersetzt nicht mehr funktionierende innerer Regelkreise
Behandlungsphasen
Verhaltensplan
- verhaltenstherapeutisch orientierter Therapieplan in 5 Phasen regelt spezifisch stationäre Rahmenbedingungen
- Orientierung der Phasen an den BMI-Perzentilen
- Koppelung zwischen Aufgaben und Autonomiegewährung
- Patienten mit noch moderatem Untergewicht starten in höheren Phasen und damit schon mit anspruchsvolleren Aufgaben (z.B. freies Essen)
Behandlungsphasen
Sonderphase
Therapiefokus
|
Aufgaben
|
Instrumente
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| Verantwortung für Gewicht und Gesundheit liegt beim Therapeuten, alles andere ist dem untergeordnet | ||
Ausgleichsphase
Therapiefokus
|
Aufgaben
|
Instrumente
|
| Starkes Ausmaß and Aktivitätsbeschrenkung und Schwerpunkt auf Gewichtsaufbau, Verantwortung weitgehend noch bei Therapeuten | ||
Aufbauphase
Therapiefokus
|
Aufgaben
|
Instrumente
|
| In dem Maß, in dem vom Patienten Verantwortung übernommen wird, werden Einschränkungen verhandelbarer. Im Sinne der Zuverlässigkeit und Autonomiegewährung keine Änderungen außerhalb der Visite. | ||
Autonomiephase
Therapiefokus
|
Aufgaben
|
Instrumente
|
| Im Sinne des Autonomiegewinnes und der positiven Verstärkung relativ wenig Einmischung in Besonderheiten der Nahrungsauswahl. | ||
Stabilisierungsphase
Therapiefokus
|
Aufgaben
|
Instrumente
|
| Abschied als wichtigste psychotherapeutische Aufgabe | ||
Stufenplan
| Körpergröße: 1,78 m | |
| Ausgangsgewicht: 44,7 kg (BMI 14,1 kg/m²) | Zielgewicht: 60 kg (BMI 18,4 kg/m²) |
Therapieziele:
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Vereinbarungen:
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Sonderphase
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Die Sonderphase tritt bei über das Aufnahmegewicht hinausgehender Gewichtsreduktion in Kraft. Hauptziel ist das Begrenzen der körperlichen Folgeerkrankungen. |
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Vereinbarungen: Es erfolgt eine kontrollierte Nahrungsaufnahme bei ebenfalls strikt kontrollierter und reduziert körperlicher Aktivität. Bei weiterer Gewichtsabnahme erfolgt abhängig vom körperlichen Zustand ggf. eine Zwangsernährung sowie eine Psychopharmakotherapie. Jeden Tag ist (abhängig vom Wetter) ½ h Ausgang mit dem Pflegepersonal möglich. |
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Stufe |
Gewicht |
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0 |
< 44,1 kg |
Kontrollierte Einnahme der Mahlzeiten im Zimmer. Strenge Bettruhe (ohne Beschäftigung, Schlafanzug anziehen, Waschen am Bett), keine Telefonate, keine Besuche, Ergo- und Mototherapie am Bett. |
Ausgleichsphase
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Die Ausgleichsphase dient der Reduktion bzw. der Abwehr körperlicher Folgeerscheinungen durch den Aufbau eines Grundgewichtes unter Kontrolle der Nahrungszufuhr. Es erfolgt zunächst eine patientenzentrierte Einzelpsychotherapie sowie familientherapeutische Sitzungen. |
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Vereinbarungen: Gemeinsame Einnahme von 6 Mahlzeiten , Nahrungsmittelmenge wird vom Behandlungsteam festgelegt. Nach den Hauptmahlzeiten ist eine Ruhezeit von 30 min Pflicht. Essensverweigerung (Nicht-Aufessen) sowie Erbrechen führen zur Bettruhe bis zur nächsten Hauptmahlzeit. Bei Überschreiten der maximalen Gewichtszunahme erfolgt eine Konsequenz. Jeden Tag ist (abhängig vom Wetter) ½ h Ausgang mit dem Pflegepersonal möglich. |
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Stufe |
Gewicht |
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1 |
44,1 kg - 45 kg |
Stationsaufenthalt. 10 Minuten Telefonat mit Stationshandy. Keine Besuche. ½ Gehzeit mit Eltern 1x/Woche. |
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2 |
45,1 kg - 46 kg |
Ergotherapie außerhalb der Station. 4h Besuch auf Station am Wochenende (kann zweigeteilt werden). |
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3 |
46,1 kg - 47 kg |
1h Telefonzeit mit eigenem Handy. |
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4 |
47,1 kg - 48 kg |
2x 4h Besuch auf Station. |
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5 |
48,1 kg - 49 kg |
3x 4h Besuch auf Station. |
Aufbauphase
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Die Aufbauphase dient dem weiteren Gewichtsaufbau unter Kontrolle einer vom Behandlungsteam definierten Mindestkalorienzufuhr. Mahlzeiten werden unter Assistenz des Pflegeteams selbst ausgewählt. Psychotherapeutischer Fokus liegt auf der Gruppenpsychotherapie mit Gleichaltrigen. Teilnahme an der Kochgruppe. |
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Vereinbarungen: Gemeinsame Einnahme der Mahlzeiten, Mindestkaloriengrenze wird vom Behandlungsteam festgelegt, Essen wird selbst bestellt. Frühstück und Abendbrot werden selbst geschmiert. Zwischenmahlzeiten können mit kalorienäquivalenten Alternativen ausgetauscht werden. Nach den Hauptmahlzeiten ist eine Ruhezeit von 30 min Pflicht. Essensverweigerung (Nicht-Aufessen) sowie Erbrechen führen zur Bettruhe bis zur nächsten Hauptmahlzeit. Bei Überschreiten der maximalen Gewichtszunahme erfolgt das Streichen einer Vergünstigung. |
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Stufe |
Gewicht |
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6 |
49,1 kg - 50 kg |
Teilnahme an der Gruppenpsychotherapie sowie der Sporttherapie. Besuchszeit am Wochenende mit Ausgang. |
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7 |
50,1 kg - 51 kg |
Klinikschule. |
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8 |
51,1 kg - 52 kg |
Alle Besuchszeiten mit Ausgang. |
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9 |
52,1 kg - 53 kg |
1x begleiteter Gruppenausgang. |
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10 |
53,1 kg - 54 kg |
2x begleiteter Gruppenausgang. |
Autonomiephase
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Die Autonomiephase dient dem Gewichtsaufbau bei nicht mehr durch das Personal kontrollierter Nahrungsaufnahme und gleichzeitiger Steigerung der alltäglichen Belastungen. |
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Vereinbarungen: Gemeinsame Einnahme der Mahlzeiten. Essen wird selbst bestellt. Schrittweiser Aufbau des Freien Essens. |
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Stufe |
Gewicht |
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11 |
54,1 kg - 55 kg |
Teilnahme an unbegleiteten Gruppenausgängen. |
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12 |
55,1 kg - 56 kg |
Besuch der Musikschule (1h / Woche). |
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13 |
56,1 kg - 57 kg |
Besuch des Tennis-Trainings (1h / Woche) |
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14 |
57,1 kg - 58 kg |
1x Tagesurlaub am Wochenende. |
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15 |
58,1 kg - 59 kg |
2x Tagesurlaub am Wochenende. |
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16 |
59,1 kg - 60 kg |
Wochenendbeurlaubung. |
Stabilisierungsphase
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Die Stabilisierungsphase dient dem selbstverantwortlichen Halten einer Gewichtsstabilität über dem Zielgewicht für 6 Wochen unter alltäglichen Belastungen. |
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Vereinbarungen: Gemeinsame Einnahme der Mahlzeiten. Besuch der Außenschule sowie an das häusliche Niveau angelehnten Freizeitaktivitäten. Ggf. ist eine tagesklinische Stabilisierungsphase möglich. Beim Unterschreiten des Zielgewichtes (auch beim unangekündigten Zwischenwiegen) beginnt die 6-wöchige Stabilisierungsphase von vorn. |
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Stufe |
Gewicht |
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17 |
Ab 60,0 kg |
Besuch der Außenschule |
Gewichtskurve
Diskussion
Ist ein ähnlich gestuftes Vorgehen auch für den ambulanten Rahmen denkbar?
Welche Abstufungen im strukturellen Rahmen wären ambulant vorstellbar?
Welche möglichen Instrumente wären denkbar?
Block IV
Spezifische Übertragung und Gegenübertragung
Setting
Übertragungsphänomene im Bezug auf Begrenzung
- Stufenplan heißt Gewichtskontrolle mit Konsequenzen im Falle der zu geringen oder zu schnellen Zunahme.
- Das bringt Spannungen, Enttäuschung und Enttäuschungswut.
- Gelingt es, die durch den hohen Druck entstehenden Affekte zu bearbeiten und zu regulieren? Kann die entstehende Aggression wahrgenommen und besprochen werden?
- Benennen, Verdauen, Integrieren
Übertragungsphänomene im Bezug auf Begrenzung
- Grenzen werden spürbar und verhandelbar
- bewußt werden von Projektion/Projektiver Identifizierung v.a. aggressiver Anteile kann gelingen
- Möglichkeit, aggressive Auseinandersetzung zu “üben”
Gegenübertragungsphänomene im Bezug auf Begrenzung
- Entstehung von Schuld- und Schamgefühlen
- damit einhergehende Zweifel können zu Aufweichungen und Relativierungen führen
Gegenübertragungsphänomene im Bezug auf Begrenzung
- Was bedeutet es, wenn ich die Auseinandersetzung vermeide?
- Dran bleiben, heißt ernst nehmen (auch den lebensbedrohlichen, gesundheitlichen/medizinischen Aspekt).
Phasen
Sonder- / Aufbauphase:
- besonders hohes Maß an Einschränkung und Grenzsetzung, bis hin zur körperlichen Integrität
- mögliches Triggern von Traumata oder dem Gefühl des Ausgeliefertseins
- Gefahr von zu starker Regression
Ausgleichsphase:
- Paradoxon: unter forcierter Regression Autonomie lernen
- zunehmende Möglichkeit, Grenzen zu verhandeln und selbstbestimmter zu agieren -> Beziehungs als Übungs- und Verhandlungsfeld
- bei Nachlassen der körperlichen Gefährdung hohe Gefahr eines Behandlungsabbruchs
Autonomiephase:
- Schwierigkeiten in Bezug auf Ablösungsfragen sind häufig - diese stehen im vermeintlichen Widerspruch zu einer aggressiv geprägten Beziehung.
- Auflösung der Regression kann schwierig sein, da z.B. Hilfs-Ich-Funktionen des Therapeuten und seiner Techniken auf ängstlich-zwanghafte Anteile der Patientinnen ungünstig stabilisierend wirken.
Stabilisierungsphase:
- nahezu vollständige Selbstbestimmung der Jugendlichen
- Abschied aus den Behandlungsbeziehungen als wesentliche Aufgabe
- Trennung von Behandlern reaktiviert alte Verlassenheitsgefühle
Block V
Fallbeispiele
Fall I:
17-jähriges Mädchen, Aufnahmegewicht 43,6 kg (BMI 14,0 kg/qm), anorektische 14-jährige Schwester kurz vor Aufnahme aus anderer Klinik entlassen, schwerste Auseinandersetzungen zwischen getrennten Eltern
Fall II:
15-jähriges Mädchen, Aufnahmegwicht 37,2 kg (BMI 16,1 kg/qm), Kloßgefühl im Hals verhindert Essen
Fall III:
14-jähriges Mädchen, Aufnahmegewicht 38,2 kg (BMI 14,1kg/qm), Oma sagte, dass sie Acht geben muss, nicht so dick zu werden (wie Mutter/Schwiegertochter), 2.Erkrankungsphase, bereits ein Klinikaufenthalt (“gemästet”)
Fall IV:
16-jähriges Mädchen, Aufnahmegweicht von 43 kg (BMI 16,4 kg/qm), komorbide depressive Störung
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.