Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom)

Was versteht man unter Gebärmutterhalskrebs? (Zervixkarzinom)

Beim Zervixkarzinom werden (bösartige) Krebs-Zellen im Gebärmuttergewebe (= Zervixgewebe) gefunden. Der Gebärmutterhals (= Zervix) ist die Öffnung der Gebärmutter (= Uterus). Der Gebärmutterhals (= Zervix) verbindet die Gebärmutter (= Uterus) mit der Scheide (= Vagina). 

In Deutschland erkranken ca. 4.300 Frauen pro Jahr an einem Zervixkarzinom. Die Häufigkeit variiert weltweit zwischen fünf pro 100 000 Frauen pro Jahr (Spanien) und 45 pro 100 000 Frauen pro Jahr (Kolumbien). Weltweit erkranken jährlich ca. 500 000 Frauen am Zervixkarzinom, wobei die Mehrzahl dieser Frauen in Ländern der dritten Welt lebt. Ca. 350 000 Frauen pro Jahr sterben weltweit an dieser Erkrankung. 

Das mittlere Alter bei Erkrankung am Zervixkarzinom liegt bei 52,2 Jahren. Die Altersverteilung zeigt einen Gipfel zwischen 35 und 39 Jahren, sowie zwischen 60 und 64 Jahren. Ca. 80% der Tumoren sind sogenannte Plattenepithelkarzinome, der Rest sind Adenokarzinome und die kleinzelligen Karzinome. Letzteres sind sehr selten, haben aber eine sehr schlechte Heilungschance.

Wie entsteht Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom)?

Am Gebärmutterhals treffen die Schleimhaut der Scheide und die Schleimhaut aus dem Inneren des Gebärmutterhalses aufeinander, in der sogenannten Übergangszone oder Transformationszone. Diese ist der Entstehungsort des Gebärmutterhalskrebses und seiner Vorstufen. (Diese Erkrankungen sind unabhängig von denen des Gebärmutterkörpers, wie dem Endometriumkarzinom oder dem Uterussarkom - siehe dort.) Ursache des Zervixkarzinoms ist eine Infektion mit Humanen Papillomviren (HPV). Humane Papillomviren (HPV) wirken an genau dieser Stelle am Gebärmutterhals und in anderen Regionen des unteren Genitaltraktes als Karzinogene (= Faktoren, die das Auftreten bösartiger Tumore erhöhen). 

Die Infektion der Schleimhaut der Transformationszone mit humanen Papillomviren führt zunächst zur Präkanzerose (Krebsvorstufe). Verschiedene Risikofaktoren, wie z. B. das Sexualverhalten erhöhen das Erkrankungsrisiko. Die Übertragung genitaler HPV-Typen erfolgt durch Sexualkontakt, aus diesem Grunde ist ein häufiger Partnerwechsel einer der Risikofaktoren bei der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs. Weitere Risikofaktoren für die Entwicklung der HPV Infektion sind: 

• Frühe Geburt 
• Unterdrückung der Immunabwehr 
• Hormone 
• Rauchen 
• Ernährung (Vitaminmangel) 
• Genetische Prädisposition. 

Gebärmutterhalskrebs im Anfangsstadium macht keine Beschwerden. Erst, wenn der Tumor relativ groß ist, können eine vaginale Blutung, Gewichtsabnahme, Juckreiz, übelriechender Ausfluss oder auch Rücken- und Unterbauchschmerzen auftreten. 

Wie wird der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs vorgebeugt?

Die Grundlage der Vorbeugung bildet die Krebsvorsorgeuntersuchung. Wie üblich beginnt der Arzt mit einer Tastuntersuchung der Gebärmutter, um eine Vergrößerung oder Knoten der Gebärmutter und/oder der Eierstöcke zu erkennen. Danach schließt sich die sogenannte kolposkopische Untersuchung an. Hierbei betrachtet der Arzt den Gebärmutterhals über eine Lupe mit 6-10facher Vergrößerung. So kann er die Transformationszone, nach Auftragen von Essig gefolgt von Jod, auf Veränderungen untersuchen, die auf eine Krebsvorstufe oder Krebs hinweisen. 

Veränderungen im Gewebe der Gebärmutterhals nennt man Dysplasien. In Deutschland und Europa wird vorwiegend die Unterteilung in leichte, mäßige, schwere Dysplasie verwandt. Man bezeichnet derartige Veränderungen auch als "zervikale intraepitheliale Neoplasie" (CIN), hier werden CIN I, II und III unterschieden. Leichtgradige Dysplasien bilden sich häufig zurück, schwergradige Dysplasien bleiben oft unverändert und können in 15 % zum Gebärmutterhalskrebs voranschreiten. 

Als nächstes wird der "Pap-Abstrich" entnommen. Hierbei wird mit verschiedenen Entnahmeinstrumenten wie Watteträger und Bürstchen oder Holzspatel vom Gebärmutterhals zelluläres Material entnommen. (Abbildung 4) Die Zellen werden gesammelt und auf einen Objektträger ausgestrichen, der dann von einem Pathologen auf veränderte Zellen untersucht wird. Man unterscheidet unterschiedliche Grade der Zellveränderung: 

Gruppe I              negativ 

Bei der Diagnose Gruppe I oder II reichen zytologische Kontrollen nach 6 bzw. 12 Monaten aus. Liegt die Diagnose Gruppe II W (W für Wiederholung) vor, sollte nach spezifischer Therapie eine zytologische Kontrolle erfolgen. Meist handelt es sich hierbei um die Behandlung entzündlicher Veränderungen wie einer Infektion durch Bakterien oder Pilze. Bei der Diagnose Gruppe IIID kann eine leichte oder mäßige Dysplasie vorliegen. Hier hängt das weitere Vorgehen vom Untersuchungsbefund, ab. Bei leichteren Veränderungen werden engmaschige Kontrollen empfohlen, ggf. wird der Arzt mit einer Biopsiezange eine kleine Gewebeprobe aus dem veränderten Areal entnehmen. Dies ist in der Regel schmerzlos und erfolgt in der ärztlichen Praxis. Bei schwergradigen Veränderungen kommt eine "Konisation" in Frage. Hierbei wird ein Gewebekegel vom Gebärmutterhals durch eine Elektroschlinge oder einen Laser entnommen und gezielt histologisch untersucht. Dieser Eingriff erfolgt in der Regel unter Narkose, kann aber auch in örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Entfernt man derartige Krebsvorstufen im Gesunden, so sind die Patientinnen hierdurch geheilt, müssen aber weiterhin unter regelmäßiger Kontrolle bleiben, da in 5 - 10 % ein Wiederauftreten einer Krebsvorstufe möglich ist. 

Haben Sie Fragen zur Vorsorge von Gebärmutterhalskrebs? Lassen Sie sich in unserer Dysplasiesprechstunde beraten.

Wie wird Gebärmutterhalskrebs behandelt?

Finden sich in einer Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Karzinomzellen, so ist die sofortige Operation nötig. 

Entscheidungen über die Behandlung jedes Krebspatienten werden in der Regel in einem "onkologischen Konsil" besprochen. Dort treffen sich Radiologen, Strahlentherapeuten, Pathologen, Gynäkologen und Ärzte der Inneren Medizin und diskutieren die Befunde und die Nachbehandlung jedes einzelnen Patienten. 

Es gibt drei Behandlungsverfahren bei der Therapie des Zervixkarzinoms: 

1.Operation (der Tumor wird operativ entfernt) 

2. Strahlentherapie (Anwendung hoher Dosen von Röntgenstrahlen oder anderer hochenergetischer Strahlen zum Abtöten der Krebszellen) 

3. Chemotherapie (Medikamente werden zur Abtötung der Krebszellen eingesetzt) 

Operation 

Die radikale Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) nach Wertheim - Meigs gilt als Standardoperation zur Behandlung der Stadien IB und IIA. Hierbei werden Lymphknoten (Lymphknoten sind kleine bohnenförmige Strukturen, die überall im Körper vorkommen. Sie produzieren und speichern Zellen, die Infektionen bekämpfen) des Beckens und neben der Aorta, sowie die Gebärmutter mit den Mutterbändern (Parametrien) entfernt. Die Ausdehnung der Parametriumentfernung ist unterschiedlich und individuell angepasst. Hierfür werden verschiedene Hysterektomietypen unterschieden. Am häufigsten kommt hierbei der Typ III zur Anwendung, wobei der Großteil der Mutterbänder sowie das obere Drittel der Scheide entfernt werden. 

Durch die Einführung der Bauchspiegelung (= Laparoskopie) kann man derartige Operationen heutzutage ohne Bauchschnitt operieren. Hierbei wird zunächst Gas unter die Bauchdecke eingeblasen und dann mit nur 5-10 mm breiten Instrumenten in den Bauchraum eingegangen und operiert. Der Blutverlust, die Mobilität der Patientin sowie Krankenhausaufenthaltsdauer sind bei dieser Vorgehensweise günstiger. 

Die Funktion der Eierstöcke kann in der Regel erhalten werden, dies hängt zum Teil von der histologischen Differenzierung des Tumors ab. Beim Adenokarzinom sowie bei Befall der Lymphknoten sollte man Eierstöcke und Eileiter entfernen, da diese Organe dann auch Tumorbefall zeigen können. 

Im sehr frühen Stadium I gibt es für junge Frauen mit noch bestehendem Kinderwunsch die Möglichkeit einer gebärmuttererhaltenden Operation - der sogenannten Trachelektomie. Hierbei kann nur ein Teil der Gebärmutterhals mit Mutterbändern entfernt werden und der innere Muttermund inklusive Korpus erhalten bleiben. Somit sind Schwangerschaften dann noch möglich. 

Komplikationen

Ist der Tumor größer als 4 cm, sollte man von einer Operation zunächst absehen und eine der anderen Möglichkeiten (Chemotherapie und Bestrahlung) zur Tumorverkleinerung anstreben. Ggf. kann man nach Abschluß dieser Therapien eine anschließende Operation diskutieren.

Bestrahlung

Für die Stadien III und IV ist die Bestrahlung die Methode der Wahl. 

Die Strahlentherapie setzt hochenergetische Röntgenstrahlen zum Abtöten von Krebszellen und zur Tumorverkleinerung ein. Bei der äußeren Strahlentherapie (perkutanen Bestrahlung) kommen die Strahlen von einer Maschine außerhalb des Körpers. Bei der inneren Bestrahlungstherapie oder auch "Afterloadingtherapie" kommen sie von radioaktiv strahlendem Material (Radioisotope), das durch kleine Plastikröhrchen in den Bereich eingeführt wird, in dem Krebszellen gefunden werden. Die Bestrahlung kann allein oder zusammen mit einer Operation und/oder Chemotherapie durchgeführt werden. Beide Bestrahlungsmethoden können auch gemeinsam verabreicht werden. 

Oft wird die Strahlentherapie auch zur Blutstillung und zum Lindern von Beschwerden eingesetzt. 

Komplikationen

Chemotherapie 

Die Chemotherapie, auch "systemische Therapie" genannt, setzt Medikamente zur Abtötung der Krebszellen ein. Chemotherapie kann in Tablettenform eingenommen werden, oder sie wird dem Körper direkt als Infusion über eine Vene zugeführt. Die Medikamente gelangen in den Blutkreislauf, wandern durch den Körper und zerstören Krebszellen außerhalb des Uterus. 

In den letzten Jahren wurde die neoadjuvante Chemotherapie (d.h. Chemotherapie vor der Operation oder alleinige Chemotherapie) etabliert. Dieses Verfahren wird vor allem, wie bereits oben beschrieben, bei inoperablen Tumoren im Stadium IB2 (mehr als 4 cm Durchmesser) verwandt. Eine Tumorverkleinerung kann in ca. 60 -70% der Fälle erreicht werden, so dass nach zwei bis drei Zyklen einer Kombinationstherapie mit Bleomycin die "radikale Hysterektomie" durchgeführt werden kann. Bei Tumoren im Stadium IB, die ein Tumorvolumen von mehr als 60 cm3 aufweisen, scheint sich dadurch auch die Überlebensrate signifikant zu verbessern. 

Wird die Chemotherapie beim fortgeschrittenen und inoperablen Zervixkarzinom eingesetzt, so werden für die verschiedenen Schemata Ansprechraten zwischen 15 und 35 % angegeben. 

Eine Chemotherapie kann auch erfolgreich gemeinsam mit einer Bestrahlung eingesetzt werden. 

Die Nebenwirkungen sind je nach Medikament unterschiedlich. Es können Haarausfall, Übelkeit, Erbrechen, Hautprobleme, Sensibilitätsstörungen an Händen und Füßen, sowie eine Verminderung der Blutkörperchen auftreten. 

Wie wird die Ausdehnung der Erkrankung festgestellt? 

Die Prognose (Aussicht auf Heilung) und die Wahl der Behandlungsmethode hängen vom Stadium der Krebserkrankung (ob sie nur auf der Gebärmutterhals beschränkt ist oder auf andere Körperregionen übergegriffen hat) und dem allgemeinen Gesundheitszustand der Patientin ab. 

Stadieneinteilung 

Carcinoma in situ dies bedeutet, dass der Krebs in einem sehr frühen Stadium entdeckt wurde. Abnorme Zellen werden nur in der obersten Schleimhautschicht der Zervix gefunden und sind nicht in die tieferen Schichten eingedrungen. 

Stadium I: Der Tumor ist nur auf der Gebärmutterhals (= Zervix) beschränkt. 

• Stadium IA: nur eine geringe Menge Tumor wird unter dem Mikroskop gefunden (max. 5mm tief und 7 mm breit) 
• Stadium IB: eine größere Tumormasse wird auch ohne Mikroskop gesehen, der Tumor ist aber auf die Zervix beschränkt 

 

• Stadium IIA: ohne Ausbreitung auf die Mutterbänder 
• Stadium IIB: mit Ausbreitung auf die Mutterbänder 

 

• Stadium IIIA: Tumor breitet sich auf das untere Drittel der Scheide aus, aber nicht bis zur Beckenwand 
• Stadium IIIB: Ausbreitung des Tumors bis zur Beckenwand 

 

• Stadium IVa: Ausbreitung auf benachbarte Organe 
• Stadium IVb: Ausbreitung auf entfernte Organe 

 

Zervixkarzinome können sich prinzipiell auf vier Wegen ausbreiten. 

Welchen Verlauf hat die Erkrankung und wovon hängt sie ab? 

Die Prognose bzw. der Verlauf einer Tumorerkrankung hängt neben der Tumorgröße auch von dem Befall der Lymphknoten ab. Je höher das Stadium einer Tumorerkrankung ist, um so höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass Lymphknoten befallen sind. Unabhängig vom Stadium haben Patientinnen mit negativen Lymphknoten eine 5 Jahres-Überlebensrate von 90 %, bei positivem Lymphknotenbefall nur zwischen 20 und 60 %. 

Die 5-Jahres-Überlebensrate für das Stadium I liegt unabhängig von der Behandlungsart -Bestrahlung oder Operation - bei 85 %. Je höher das Stadium, um so höher steigt das Risiko für die Entwicklung eines Rezidivs, dieses liegt für das Stadium IIIB um das sechsfache höher als für das Stadium IB. 10-42% der wegen Gebärmutterhalskrebs operierten Patientinnen entwickeln ein Rezidiv. Tritt ein Rückfall auf, so geschieht dies in 80% während der ersten 2 Jahre. 

Knochen- und Lymphknotenmetastasen treten bei jeweils 6% von Patientinnen mit Zervixkarzinom auf. 

Was kann bei Wiederauftreten der Erkrankung erfolgen? 

Tritt ein Tumor nach vorausgegangener Operation auf, so ist die Bestrahlung mit Chemotherapie die Methode der Wahl. 

Tritt ein Rezidiv nach Bestrahlung oder einer Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie auf, so bleibt nur die operative Behandlung. Hierbei wird ein Teil des Mastdarms oder die Blase (je nachdem, wohin sich der Krebs ausgebreitet hat) zusammen mit Zervix, Uterus und Scheide entfernt. Dies nennt man eine "Exenteration". Es werden ein künstlicher Darmausgang und eine neue Blase geschaffen. Sollte die Scheide mit entfernt werden, müssen sich die Patientinnen einer plastischen Operation unterziehen, um sich nach diesem Eingriff eine künstliche Vagina gestalten zu lassen, was jedoch heutzutage ohne Probleme möglich ist. Vor derartigen Operationen erfolgt ein ausführliches Gespräch zwischen Arzt und Patientin. 

Wie sollen Frauen mit Gebärmutterhalskrebs nachuntersucht werden? 

Nach einer Krebserkrankung bleiben die Patienten unter engmaschiger Kontrolle. Die klinische Untersuchung erfolgt während der ersten beiden Jahre nach Behandlung in dreimonatigen Intervallen, um ein Rezidiv im Bereich der Scheide bzw. des Scheidenabschlusses auszuschließen. Diese Rezidive sind zum Teil kurativ (heilbar) angehbar. 

 

Weitere Informationen zur Behandlung erhalten Sie auch auf den Seiten des Dysplasiezentrums.