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- Suprakoronarer Ersatz der Aorta ascendens (aufsteigende Aorta)
- Aortenbogenersatz
- Compositeersatz
- David-Operation
Allgemein
Die Aorta ist das größte, arterielle Blutgefäß im menschlichen Körper.
Getrennt durch die ventilartige Aortenklappe entspringt sie aus der linken Herzkammer. Ihr Verlauf beginnt mit einer Aufwärtsbewegung Richtung Hals, macht dann einen Bogen, von dem aus mehrere Gefäße zu Armen und Kopf abgehen, und verläuft dann abwärts bis in das Becken. Auf dem Weg durch Brustkorb und Bauch gehen die Zwischenrippenarterien und weitere große arterielle Gefäße zur Versorgung der Eingeweide ab.
Die Aorta besteht aus drei Schichten, einer inneren Gefäßzellschicht, einer mittleren Muskelschicht und einer bindegewebigen Außenschicht. Die Aorta hat im Schnitt einen Durchmesser von 2,5 - 3,5 cm. Er nimmt im Rahmen des normalen Alterungsprozessen zwischen dem 20. und 70. Lebensjahr im Schnitt um 35% zu. Eine abnorme Erweiterung bzw. lokalisierte Aussackung über diese 35% hinaus, die alle drei Wandschichten betrifft, bezeichnet man als Aortenaneurysma. Dieses kann in allen Abschnitten der Aorta (aufsteigender Teil, Aortenbogen und absteigender Teil) auftreten.
Eine Aortendissektion ist eine Erkrankung, bei der es zu einem Einriss der inneren Gefäßschicht kommt und sich durch den Blutstrom in den Defekt hinein die Muskelschicht von der inneren Gefäßschicht der Aorta abhebt. Es entsteht somit im Inneren der Aorta eine zweite Höhle (Lumen), in der das Blut fließt.
Ursachen und Entstehung
Die Ursachen von Aortenaneurysmen und Aortendissektionen sind vielfältig. In 90-95% der Fälle liegen Arteriosklerose und Bluthochdruck zugrunde. In die Gefäßwand eingelagerte Plaques (Kalkablagerungen) schädigen die Wandstruktur. Die Elastizität des Gefäßes nimmt deutlich ab und Verhärtungen treten auf. Ist die bereits geschädigte Gefäßwand zusätzlich einem chronisch erhöhten Blutdruck ausgesetzt, kann es zur Plaqueruptur (Abriss des Kalkablagerung) kommen, infolge derer die verbleibende Gefäßwand dem Druck nicht mehr stand halten kann und sich ausweitet (ähnlich wie bei einem Luftballon, dessen Wand sich weitet und verdünnt, wenn man ihn aufbläst oder Wasser hinein gibt). Auch ein isoliertes Einreißen der inneren Gefäßschicht (Intima) ist möglich, sodass eine Aortendissektion entsteht. Im schlimmsten Fall kann es zu einer Ruptur (Zerreißen) der gesamten Gefäßwand kommen, wodurch große Mengen Blut in den Brust- oder Bauchraum (je nach Lokalisation des Defektes) fließen. Dies führt bei großen Rissen zum Herz-Kreislauf-Schock. Weniger als 10% aller Patienten, die eine Aortenruptur erleiden, überleben. Nur 10-15% erreichen lebend die Klinik und auch nur ca. die Hälfte derer können durch eine Notfalloperation gerettet werden. Die Gefahr einer Ruptur beim Aorenaneurysma ist besonders hoch bei einem Durchmesser der Aorta > 5cm.
Eine weitere, seltenere Ursache für Aortenaneurysmen und Aortendissektionen sind Bindegewebserkrankungen (z.B. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Zystische Medianekrose Erdheim-Gsell), die mit einem fehlerhaften Aufbau des Gefäßbindegewebes und einer folgenden Instabilität der gesamten Gefäßwand einhergehen. Noch zu nennen sind entzündliche Erkrankungen, wie z.B. im Spätstadium der Syphillis, die Takayasu Arteriitis (bei beiden Knötchenbildung in der Gefäßwand mit Schädigung des Gewebes) oder angeborene Fehlbildungen, die als Ursachen für die Entstehung eines Aortenaneurysmas möglich sind. An der Entstehung von Aortendissektionen können weiterhin hormonelle Umstellungen (z.B. in der Schwangerschaft), Verletzungen im Brustbereich oder der Kontakt mit gesundheitsschädlichen Substanzen (z.B. Kokainkonsum) beteiligt sein.
Symptome
Das Aortenaneurysma ist ein häufiger Zufallsbefund in Röntgenuntersuchungen. Daneben können aber auch Beschwerden, wie Heiserkeit (durch Reizung eines des Nervus laryngeus recurrens - Kehlkopfnerv), Luftnot durch Kompression der Luftröhre, Schmerzen in Schulter und Rücken durch Verdrängung benachbarter Strukturen, sowie Bluthusten auftreten.
Eine Aortendissektion kann plötzlich (akut) entstehen. In diesen Fällen beschreiben die Patienten einen kaum auszuhaltenden, sogenannten Vernichtungsschmerz, der mit Todesangst einhergeht. Symptome eines Herzinfarktes (Brustschmerz, Luftnot usw. --> siehe KHK) durch begleitende Minderdurchblutung des Herzmuskels, sowie die eines Schlaganfalls mit Lähmungen, Doppelbildern und Sensibilitätsausfällen durch Minderdurchblutung des Hirns und Rückenmarks können auftreten. Weiterhin sind starke Bauchschmerzen durch die Unterbrechung des Blutflusses zum Darm und ein Ausbleiben des Urins durch Unterbrechung des Blutflusses zur Niere möglich.
Chronische Aortendissektionen hingegen verursachen häufig Rückenschmerzen mit wandernder Lokalisation und Charakter. Die Beschwerden der "Schaufenster-Krankheit" mit Schmerzen in den Beinen bei Bewegung können auch im Rahmen einer Aortendissektion auftreten. Weiterhin treffen die oben genannten Beschwerden des Aortenaneurysmas auch für die chronische Aortendissektion zu.
Diagnostik
Veränderungen an der Aorte können in der transösophagealen Echokardiographie (Ultraschall über eine Ultraschallsonde, die über die Speiseröhre in Nähe der Aorta platziert wird) dargestellt werden. Zur genauen Lokalisation und zur Bestimmung des Ausmaßes einer Dissektion oder eines Aneurysmas ist eine Computertomographie des Brustraumes am besten geeignet.
Therapie
Der Zugang zur Aorta wird in jedem Fall über eine mediane Sternotomie erreicht. Hierzu wird das Brustbein (Sternum) in seiner gesamten Länge eröffnet. Mit einem Sperrer werden die beiden Hälften des Brustbeines auseinandergehalten, sodass der Operateur an den Brustorganen arbeiten kann.
Voraussetzung für nahezu alle Operationen an der aufsteigenden Aorta und am Aortenbogen ist der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Da das Blut im Normalfall aus dem Herzen über die Aorta in den gesamten Körperkreislauf, insbesondere jedoch ins Gehirn transportiert wird, muss nun eine Umleitung des Blutes über die Herz-Lungen-Maschine erfolgen. Das Blut, das sonst in das Herz gesogen wird, wird durch eine Kanüle aus dem rechten Vorhof oder durch zwei Kanülen, die jeweils in die obere und untere Hohlvene eingebracht werden, abgesaugt. Angekommen in der Herz-Lungen-Maschine erfolgt die Anreicherung mit Sauerstoff. Das mit Sauerstoff angereicherte Blut wird in den meisten Fällen über eine Kanüle in der rechten Achselarterie (in beide Achselarterien beim Aortenbogenersatz) dem Kopf wieder zuführt. Wenn es erforderlich ist, kann die Blutzufuhr auch über eine Kanüle in der Leistenarterie oder in einem vom Aneurysma entfernten Teil der Aorta erfolgen. Der Rest des Körpers verbleibt im Kreislaufstillstand. Um einen minimalen Sauerstoffverbrauch der Körpergewebe zu hervorzurufen, wird der Körper heruntergekühlt.