Allgemein
Das Herz besitzt einen Rhythmusgeber, den man Sinusknoten nennt und der regelmäßige Impulse in belastungsabhängiger Frequenz produziert. Der Herzmuskel wird durch diese weitergeleiteten Erregungen zur Kontraktion gebracht. Vorhof und Kammer schlagen nicht exakt zur gleichen Zeit, sondern versetzt, sodass zuerst das Blut vom Vorhof in die Kammer gepresst (Vorhofkontraktion) und anschließend aus der Kammer in den Körperkreislauf gepumpt wird (Kammerkontraktion).
Vorhofflimmern heißt, dass nicht mehr nur die Impulse vom Sinusknoten den Vorhof erregen, sondern andere Rhythmusgeber den Vorhof zu vielen kleinen Zuckungen bewegen, eben jenes Vorhofflimmern.
Ursachen und Entstehung
Vorhofflimmern wird durch so genannte Triggersignale ausgelöst, die im Bereich der Einmündung der Lungenvenen in den linken Vorhof entstehen und durch ein Kreisen der Erregungen die Muskulatur des Vorhofs dauernd erregt wird. Die charakteristische Frequenz des Vorhofflimmerns beträgt 350-600 Schläge pro Minute. Normal ist eine Herzfrequenz von 60 - 100 Schlägen pro Minute. Bei einer derart hohen Schlagfrequenz kommen nun viele unvollständige Kontraktionen des Vorhofs zustande, sodass dieser sich nun noch zuckend bewegt. Das Blut aus dem Vorhof wird nicht mehr regelrecht in die Herzkammer gepumpt. Das Schlagvolumen des Herzens nimmt hierbei bis zu 20% ab. Trotz der Funktionsstörung des Vorhofs bleibt die Pumpfunktion der Herzkammer noch weitesgehend erhalten. Zwischen Vorhof und Kammer gibt es den sogenannten AV-Knoten, der sich einige der Zuckungen herausfiltert und diese an die Kammer weiterleitet. Diese sind nun jedoch nicht mehr regelmäßig, sodass es zu einem unregelmäßigen Puls kommt. In einigen Fällen leitet der lässt der AV-Knoten mehr oder weniger Erregungen als normal in die Kammer, sodass es zu einer zu schnellen (Tachyarrhythmie) oder zu langsamen (Bradyarrhythmie) unregelmäßigen Herzaktion kommt.
Wiederum gibt es Patienten, bei denen das Vorhofflimmern nur von Zeit zu Zeit auftritt. Man spricht demnach nicht vom chronischen, sondern vom paroxysmalen Vorhofflimmern.
Die Ursachen sind vielfältig und liegen neben ca. 15% der Fälle bei Gesunden vorwiegend bei vorgeschädigten Herzen vor. So sind Herzklappenerkrankungen, die Koronare Herzkrankheit (Verkalkung der Herzkranzgefäße), Herzmuskelerkrankungen und stattgehabte Herzoperationen am häufigsten mit einem Vorhofflimmern einhergehend. Aber auch bei anderen Erkrankungen wie Bluthochdruck, Schilddrüsenüberfunktion, Verschiebung der Salze im Blut und Alkoholabhängigkeit kann Vorhofflimmern auftreten. Besonders häufig sind Patienten mit lange bestehenden Mitralklappenfehlern betroffen.
Symptome
Das Vorhofflimmern, das mit einer erhöhten Herzfrequenz einhergeht (Tachyarrhythmie), erleben viele Patienten als Herzrasen oder verstärkten Herzschlag. Weiterhin können durch die beeinträchtigte Herzfunktion sowohl bei Tachy- als auch bei Bradyarrhythmie Symptome wie Schwindel, Bewusstlosigkeit, Luftnot und Angstgefühl auftreten. Viele Patienten bemerken hingegen nichts von der Erkrankung.
Diagnostik
Die Rhythmusstörung lässt sich neben der klinischen Erscheinung in Form von schnellem, unregelmäßigem Puls sehr einfach mittels Elektrokardiogramm (EKG) nachweisen.
Therapie
In einigen Fällen lässt sich das Vorhofflimmern nach Gabe von Mineralien wie Magnesium, Kalium usw. zurück in einen Sinusrhythmus führen, insbesondere bei Störungen im Mineralienhaushalt. Eine weitere Maßnahme stellt die Medikation mit hochdosieren Antiarrhythmika dar, unter der einige Patienten konvertieren (in den Sinusrhythmus zurückkehren). Eine dritte Variante stellt die elektrische Kardioversion dar. Hierzu wird der Patient für einige Minuten in Narkose versetzt und ein Elektroschock auf das Herz appliziert. Dies führt in der Regel dazu, dass alle Muskelzellen des Vorhofs für kurze Zeit gleichzeitig stark übererregt werden und danach im gleichen Rhythmus wieder zu schlagen beginnen, sodass der Sinusknoten seine Funktion wieder übernehmen kann.
Führen all diese Maßnahmen nicht zum gewünschten Ergebnis, stellt man den Patienten mit Tachyarrhythmie (zu schneller Überleitung mit zu hoher Herzfrequenz) auf Medikamente ein, die die Herzfrequenz auf ein normales Niveau positionieren. Bei Patienten mit zu langsamem Herzschlag ist nach vorherigem Absetzen möglicher herzfrequenzsenkender Medikamente, die der Patient zum Beispiel im Rahmen einer Blutdruckmedikation einnimmt, eventuell die Implantation eines Herzschrittmachers notwendig. Weiterhin muss eine Blutverdünnung vorgenommen werden. Ein großes Problem des Vorhofflimmerns stellt das Verbleiben einer gewissen Blutmenge im Vorhof aufgrund der fehlenden Pumpfunktion dar, weshalb dieses gerinnt und zu Embolien (Bildung und Verschleppung eines Blutgerinsels mit Verstopfung eines Blutgefäßes) führen kann. So wird die Blutgerinnung mit Hilfe von Falithrom oder anderen Blutverdünnern herabgesetzt um die Bildung von Thromben zu vermeiden. Eine Blutverdünnung bedeutet eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität, unter anderem durch regelmäßige Blutkontrollen. Außerdem birgt die Blutverdünnung gewisse Risiken in sich, wie z.B. innere Blutungen. Die Wahl des Medikaments zur Blutverdünnung hängt von mehreren Faktoren, unter anderem vom Alter des Patienten ab. Ihr Arzt wird Sie darüber gern genauer informieren.
Es gibt neben diesen konservativen Möglichkeiten der Therapie noch eine weitere chirurgische Behandlungsvariante. Sie wird in der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie der FSU Jena nur im Rahmen eines herzchirurgischen Eingriffes als Kombinationseingriff durchgeführt. Findet sich bei einem Patienten mit einer Klappenerkrankung oder einer koronaren Herzerkrankung auch Vorhofflimmern, besprechen wir mit dem Patienten die chirurgischen Möglichkeiten, durch eine kleine Erweiterung der Operation dieses zu beheben.
Besonders gute Erfolgsaussichten bestehen, wenn das Vorhofflimmern noch nicht dauerhaft, sondern nur intermittierend auftritt und wenn der linke Herzvorhof noch nicht extrem vergrößert ist. Hierzu sind Ultraschalluntersuchungen des Herzens erforderlich.
Bei der Operation zur Heilung des Vorhofflimmerns werden Barrieren aus Narbengewebe, das nicht elektrisch leitfähig ist, zur Unterbrechung der kreisenden Erregungen oder zum Einschluss der "Triggersignale" geschaffen. Dadurch kann sich wieder der normale Herzrhythmus, der vom Sinusknoten ausgeht, über die Vorhöfe und den AV-Knoten in die Herzkammern regelrecht ausbreiten.
Bei der von uns verwendeten Technik wird das Narbengewebe weniger aufwändig durch Hitzeenergie (Radiofrequenz- und Mikrowellenablation) oder Kälteenergie (Cryoablation) erzeugt. Die Energie wirkt mit Hilfe einer Sonde auf das Vorhofgewebe ein, was auch als Ablation bezeichnet wird. Es kommt zu einer örtlich begrenzten Überwärmung oder Erfrierung des Gewebes, die schließlich zur Umwandlung in nicht leitfähiges Narbengewebe führt.
Technische Weiterentwicklungen ermöglichen es heute auch, die Ablationsenergie von der Außenseite des Herzens anzuwenden, so dass der linke Herzvorhof nicht eröffnet werden muss. Dies ist besonders für Patienten interessant, die z.B. eine Bypassoperation am schlagenden Herzen benötigen.
Nachbehandlung
In den ersten drei bis sechs Monaten nach dem Eingriff kann es noch zu Vorhofflimmern kommen. Außerdem kann es möglicherweise bis zur endgültigen Verheilung der Ablationslinien (dauert ca. drei Monate) zu einer Blutgerinnselbildung an diesen Stellen kommen. Deshalb muss für diese Zeit eine Blutverdünnung (Falithrom®, Marcumar®) durchgeführt werden. Ist diese Methode erfolgreich, sollte dann spätestens nach drei bis sechs Monaten ein stabiler normaler Herzrhythmus (Sinusrhythmus) bestehen. Dann kann die Blutverdünnung beendet werden, sofern keine anderen Gründe dafür vorliegen. Auf jeden Fall sollte nach drei und/oder sechs Monaten eine Kontrolle des Herzrhythmus durch einen Kardiologen oder unsere Klinik erfolgen, um das weitere Vorgehen zu bestimmen.