Azathioprin ist ein sehr wichtiges Medikament in der Behandlung des M. Crohn oder der Colitis ulcerosa. Es wird bei Patienten mit häufigen Schüben oder regelmäßiger Kortisoneinnahme - Ärzte sprechen von Kortisonabhängigkeit - eingesetzt. Zahlreiche Experten stimmen darin überein, dass Kortison-abhängige Morbus-Crohn-Patienten mit diesem Medikament behandelt werden sollten. Die möglichen Nebenwirkungen sind sicher niedriger bzw. seltener als bei einer regelmäßigen Kortisoneinnahme. Wichtig sind jedoch Laborkontrollen, um die möglichen Nebenwirkungen (Entzündungen der Bauchspeicheldrüse, Veränderungen der weißen oder roten Blutkörperchen, Anstieg der Leberwerte) frühzeitig zu erkennen. Insgesamt kann Azathioprin von mehr als 80 Prozent der damit behandelten Patienten bei guter Verträglichkeit über Jahre hinweg eingenommen werden.
In der Zusammenfassung der vorliegenden Daten zeigt sich, dass durch Azathioprin das Krebsrisiko nicht bzw. nur sehr gering erhöht wird. Im Gegensatz dazu sieht man heute in einer schlecht oder unzureichend behandelten Entzündung im Körper einen Risikofaktor, z. B. um an Blutkrebs zu erkranken. Der Vorschlag des behandelnden Arztes ist daher gut nachvollziehbar. Einen ähnlich starken Effekt auf den Krankheitsverlauf wie die Azathioprineinnahme hat bei Rauchern übrigens der Rauchverzicht.

Grundsätzlich gilt, dass bei Einnahme von Azathioprin das Risiko, einen bösartigen Tumor zu bekommen, nicht oder nur sehr gering erhöht ist. Die „Tumorängste“ resultieren aus den Ergebnissen von Tierversuchen, in denen sehr viel höhere Azathioprinmengen verabreicht wurden und Tiere dann Tumore entwickelt haben. Diese Daten sind aber nur sehr bedingt auf den Menschen zu übertragen. So gibt es Patienten, z. B. Menschen, bei denen eine Organtransplantation durchgeführt wurde, die Azathioprin lebenslang einnehmen. Wenn ein Patient jedoch - wie in diesem Fall - zur Ausbildung von Vorstufen einer Krebserkrankung neigt, ist eine Einzelfallabwägung notwendig. Angesichts des Zeitraums von über zwölf Jahren ohne schweren Schub des Morbus Crohn und des Rauchverzichts (eine Maßnahme die genauso gut ist, wie die Einnahme von Azathioprin) würde ich das Medikament versuchsweise absetzen. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Rückfall ausbleibt ist relativ groß. Kommt es wider Erwarten zu einem Rückfall, müsste die Therapie mit Azathioprin wieder aufgenommen werden.

Ich halte die Einnahme von Kortison für wesentlich problematischer als die von Mercaptopurin. Die Einnahme eines Kortisonspräparates in dieser Dosierung über Jahre ist mit einem sehr hohen Osteoporose-Risiko („Knochenschwund“) verbunden. Ich halte es deshalb für dringend notwendig, die Kortisondosis zu reduzieren. Möglicherweise reicht die Wirkung des Mercaptopurin nicht aus, um die Erkrankung zu kontrollieren. Hier könnte man an eine Umstellung auf Methotrexat denken. Alternativ wäre die zusätzliche Gabe eines Antikörpers gegen den Tumor-Nekrose-Faktor (zum Beispiel Infliximab oder Adalimumab) zu überprüfen. Auch sollten Sie dringend eine Begleitbehandlung mit Einnahme von Kalzium, Vitamin D und ggf. auch weiteren knochenaufbauenden Medikamenten durchführen. Unabhängig davon ist der aktuelle wissenschaftliche Stand, dass Mercaptopurin über Jahrzehnte eingenommen werden kann.

Fisteln bei Morbus Crohn sind immer Ausdruck einer Krankheitsaktivität, deshalb sollte auch der Morbus Crohn behandelt werden und nicht nur die Fistel. Möglicherweise kann man ein „passageres Stoma“ anlegen. Dieses Stoma besteht über eine gewisse Zeit, zum Beispiel drei bis sechs Monate, und wird dann wieder zurückverlegt. Der Sinn ist, den Dickdarm und insbesondere den Enddarm aus der Stuhlpassage auszuschalten, damit die Entzündung/Fistel richtig abheilen kann. Dieses kann zum Beispiel durch die zusätzliche Behandlung mit Infliximab oder Adalimumab unterstützt werden. Ob eine alleinige Behandlung mit diesen Antikörpern gegen den Botenstoff der Entzündung (den Tumor-nekrose-Faktor-alpha) ausreicht, müsste mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Man muss aber auch bedenken, dass jede Operation am Schließmuskel Probleme verursachen kann; die Möglichkeiten/Zahl der Operationen ist also begrenzt.

In einer derartigen Situation stößt die „E-Mail-Beratung“ an ihre Grenzen, und es wäre fahrlässig, konkrete Behandlungsvorschläge zu machen. Eine fundierte Beratung muss neben der Krankengeschichte auch die körperliche Untersuchung, endoskopische und laborchemische Befunde und die Gesamtsituation (Alter, Familienstand, berufliche Situation, psychische Faktoren, etc.) berücksichtigen. Diese Faktoren können nicht über das Internet vermittelt werden. Trotz dieser Einschränkungen möchte ich jedoch einige grundsätzliche Überlegungen formulieren.Wichtig wäre es, Infektionen mit Viren (z.B. Cytomegalie, CMV-Infektion) oder mit Clostridium difficile-Bakterien neben den klassischen Durchfallserregern auszuschließen.Auch sind chirurgische Behandlungsmöglichkeiten in Abhängigkeit vom Befallsmuster zu diskutieren.Bei den medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten haben wir persönlich in einer kleinen Serie mit Cyclophosphamid gute Erfahrungen gemacht. Ich persönlich glaube nicht, dass in dieser Situation Probiotika, ob als Joghurt oder Direktpräparat, einen entscheidenden Durchbruch vermitteln.

Adalimumab ist in Deutschland zur Behandlung des Morbus Crohn seit Juni 2007 zugelassen, es wurde bisher überwiegend bei Rheuma-Patienten eingesetzt werden. Immer mehr Untersuchungen zeigen j, dass Adalimumab, ein komplett humaner Antikörper gegen den Tumor-Nekrose-Faktor-alpha, bei Patienten mit Morbus Crohn, die auf Infliximab nicht mehr ansprechen oder es nicht vertragen, mit guten Effekten eingesetzt werden kann.

Bei den geschilderten Beschwerden, sollte man schnellst möglichst einen Arzt aufsuchen. In der Tat können diese Bauchkrämpfe durch Verengungen im Dünndarm bedingt sein. Im schlimmsten Fall droht ein Darmverschluss. Eine Operation ist nicht immer notwendig, ein künstlicher Darmausgang (Stoma) bei dem geschilderten Befallsmuster (Dünndarm) die ganz große Ausnahme. Durch Untersuchungen, z. B. der Kernspinuntersuchung des Dünndarms oder einer Ultraschalluntersuchung, kann geklärt werden, ob es sich um Verengungen oder entzündete Darmabschnitte handelt. Die Entzündung würde mit Medikamenten behandelt werden, Engstellungen kann man ggf. auch aufdehnen.

Wenn Sie nach dem Trinken/ Essen von Milch oder Käseprodukten Bauchbeschwerden bekommen könnten Sie unabhängig vom Morbus Crohn eine Milchzuckerunverträglichkeit haben. Diese haben ca. 10% der Menschen in Deutschland. Der Nachweis bzw. Ausschluss gelingt durch einen einfachen Atemtest. Sie sollten Ihren behandelnden Arzt darauf ansprechen.

Bei starker Gewichtsabnahme kann insbesondere durch regelmäßige Einnahme hochkalorischer Trinknahrungen (auch „Astronautenkost“ genannt) ein Anstieg des Körpergewichts erreicht werden. Die Kosten hierfür werden auf Antrag durch den Hausarzt in der Regel von der Krankenkasse übernommen. Regelmäßiges Essen, verteilt auf fünf bis sechs Mahlzeiten - darunter durchaus auch Süßigkeiten - ist von Vorteil. Wichtig ist, dass eine Verengung im Darm ausgeschlossen ist. Diese kann häufig krampfartige Schmerzen verursachen und zu einer Einschränkung der Nahrungsaufnahme führen. Auch führt die konsequente Behandlung des Morbus Crohn, z. B. mit Azathioprin in der Regel zu einem Anstieg des Körpergewichts.

Es ist erfreulich, dass durch die Behandlung mit Mesalazin eine Besserung des Befindens erreicht werden konnte. Wichtig ist auch zu wissen, dass Mesalazin bei der Colitis ulcerosa vor dem Rückfall schützt, so dass eine langfristige Einnahme sinnvoll ist. Ob die weitere Verbesserung in diesem Fall durch die so genannte Lutz-Diät erreicht wurde, kann der Patient besser beurteilen. Insgesamt konnte in der Crohn-Studie V nur bei einem kleinen Teil der Patienten eine Verbesserung erreicht werden; von 70-90 % Dauerremission kann überhaupt nicht die Rede sein.

Die Lutz-Diät ist im Alltag langfristig nur schwer umzusetzen. Zwei kleine Scheiben Brot, zwei kleine Kartoffeln und vielleicht noch ein halber Apfel, das ist es dann für den Tag. Auch aus ernährungsphysiologischer Sicht ist die Betonung der tierischen Lebensmittel - und damit verbunden ein erhöhter Eiweiß- und Fettkonsum - kritisch zu beurteilen. Man kann sicher sein, dass sich die Diät durchgesetzt hätte, wenn sie langfristig helfen würde.

Zu dieser Frage gibt es keine wissenschaftlichen Untersuchungen. Grundsätzlich wird die Einnahme von Mesalazin dreimal täglich empfohlen, d. h. aber nicht, dass zwischen den Einnahmen genau acht Stunden liegen müssen. So gibt es auch Untersuchungen, die zeigen, dass die einmalige Einnahme der Tabletten in 3-facher Dosis ähnlich gut ist wie bei über den Tag verteilter Einnahme. Man sollte also versuchen, die Tabletteneinnahme in etwa dem individuellen Tagesablauf anzupassen. Zur Wechselwirkung zwischen der 5-Aminosalizylsäure (Mesalazin) und Alkohol kenne ich keine Untersuchung; mal ein Feierabendbier schadet sicher nicht. Zu häufiger oder zu hoher Alkoholkonsum kann aber die Darmschleimhaut schädigen und so die Auslösung eines akuten Schubes begünstigen.

Die Vermutung liegt nahe, dass eine Darmentzündung wie die Colitis ulcerosa durch die Ernährung beeinflusst wird. Nach dem heutigen Erkenntnisstand sind Morbus Crohn und Colitis ulcerosa jedoch keine ernährungsbedingten Erkrankungen. Zwar sind diese Erkrankungen in den Industriestaaten häufiger als in so genannten „Drittte-Welt-Ländern“, und eindeutig ist die Ernährung in den Industriestaaten durch einen zu reichlichen Zucker- und Fastfood-Konsum gekennzeichnet. Auch bestehen in der Ernährung ein Mangel an Ballaststoffen und eine Bevorzugung synthetischer Fette (Margarine oder Frittierfett mit einem hohen Anteil gesättigter Fettsäuren bzw. Transfettsäuren). Eine Schub-auslösende Bedeutung durch einzelne Lebensmittel (wie z. B. Wein oder Fleisch) ist jedoch nicht zweifelsfrei belegt. Insofern hat der behandelnde Gastroenterologe mit seiner Auffassung Recht.
Klar ist aber auch, dass Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (wie jeder Mensch) individuelle Unverträglichkeiten gegenüber einzelnen Lebensmitteln haben können. Es ist durchaus sinnvoll, diese durch ein Ernährungstagebuch herauszufinden und dann zu meiden. Insgesamt ist Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa - wenn keine Komplikationen (z. B. Verengungen im Verdauungstrakt, so genannte Stenosen) bestehen - eine Ernährung zu empfehlen, die sich an den Grundregeln der gesunden Ernährung („leichte Vollkost“, „mediterrane Kost“) orientieren. Weitere Informationen dazu erhält man beispielsweise bei der Deutschen Gesellschaft für Ernährung unter www.dge.de. Wenn man dann individuelle Unverträglichkeiten beachtet, lässt sich durch die Ernährung der Verlauf der Erkrankung nicht weiter verbessern. Man kann jedoch Mangelzustände (z. B. Vitaminmangel, Eisenmangel, usw.) vermeiden.

Unmittelbar nach einer Darmoperation sollte man auf eine leicht verdauliche, ballaststoffarme Kost achten. Gemüse und Obst enthalten viele Ballaststoffe und sind daher eher zu meiden, empfehlenswert sind stattdessen Weißbrot, Nudeln, geschälter Reis, gedünstetes Fleisch oder Fisch. Weiterhin sollten sechs bis acht kleinere Mahlzeiten geplant werden. Nach einer Operation mit Dünndarmentfernung können durchfällige Stühle auftreten. In der Regel normalisiert sich der Stuhlgang aber nach ca. vier bis acht Wochen. Sind große Teile des Endteils des Dünndarms entfernt worden, sollte regelmäßig der Vitamin-B12-Spiegel kontrolliert werden.

Nach einer operativen Entfernung des Dünndarmendes im Bereich einer Verengung (das terminale Ileum) treten häufig Durchfälle auf. In der Regel normalisiert sich der Stuhlgang aber nach einiger Zeit. Nur wenn weite Abschnitte des terminalen Ileums entfernt wurden (mehr als 50-70 cm), kommt es zu einem bleibenden Gallensäureverlustsyndrom. Hier ist die Therapie mit Cholestyramin als „Gallensäurebinder“ indiziert, die Zahl der Durchfälle reduziert sich dann. Man sollte Cholestyramin zum Essen einnehmen, Mesalazin ca. 30 Minuten vor dem Essen. Zum Schutz vor Nierensteinen hilft es, viel zu trinken (ca. 2 l pro Tag) und Oxalsäure-haltige Nahrung (Spinat, Rote Bete, Mangold und Rhabarber) zu reduzieren.

Die Wirkung von Mesalazin als Medikament, welches vor dem Rückfall nach einer Operation schützt, ist nicht sehr stark und erst bei Dosierungen von 3 bis 4 g pro Tag nachzuweisen. Wer raucht, sollte damit aufhören, da diese Maßnahme besser vor einem Rückfall schützt. Das Mesalazin kann abgesetzt werden, wenn über die nächsten Monate keine Beschwerden auftreten und eine endoskopische Kontrolle im Bereich der Anastomose keine erneuten Entzündungszeichen zeigt. Wichtig wäre die Kontrolle des Vitamin-B12-Spiegels. Dieses Vitamin wird - wie die Gallensäuren auch - im terminalen Ileum resorbiert; ist der Spiegel deutlich erniedrigt, ist eine Zufuhr durch Spritzen zu empfehlen.

Es gibt keine kontrollierten Studien, die zeigen dass derartige Präparate bei Morbus Crohn helfen. So gibt es zwar bei der Colitis ulcerosa Untersuchungen, die zeigen, dass Probiotika - wie E. coli vom Stamm Nissle - vor dem Rückfall schützen. Beim M. Crohn ist eine entsprechende Wirkung aber bislang nicht gezeigt worden.

Weihrauch (Boswellia serrata) wird seit vielen Jahrhunderten für gesundheitliche Zwecke eingesetzt. Vor allem bei entzündlichen Prozessen ist eine geringe Wirkung mittlerweile auch wissenschaftlich nachgewiesen. In Deutschland wurden insbesondere durch Herrn Dr. H. Gerhardt aus Mannheim Studien bei Patienten mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa durchgeführt. In der Zusammenfassung zeigte sich, dass Weihrauch bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen in etwa so wie Mesalazin wirkt. Zweifelsfrei nachgewiesen ist ein therapeutischer Nutzen bisher aber nicht. Problematisch ist zudem, Weihrauch in guter, standardisierter Qualität zu bekommen; nur dann ist überhaupt ein therapeutischer Effekt denkbar.

Die Einnahme von Azathioprin und Kortison zur Behandlung der Colitis ulcerosa soll das Immunsystem schwächen. Somit ist nicht auszuschließen, dass die beobachteten leichteren Infektionen durch diese Medikation verursacht werden. Wenn es klinisch vertretbar ist, kann man die Kortisonmedikation weiter reduzieren. Die Rachenentzündung hat wahrscheinlich nichts mit der Colitis ulcerosa zu tun.