Anmeldung zur Medizindidaktischen Qualifikation

Dozierende, die eine MQ oder Module von der MQ abschließen wollen, füllen bitte dieses Formular aus. Ihre Daten sind für die Erstellung Ihrer Teilnmahmebescheinigungen relevant. Für unsere Statistik werden sie anonymisiert.

Sollten sich Daten ändern, geben Sie uns bitte Bescheid.

Durch die Anmeldung erhalten Sie früher eine Information über aktuelle Termine, damit Sie sich für die Veranstaltungen rechtzeitig anmelden können.

Für weitere Fragen wenden Sie sich bitte an . Gerne auch telefonisch, z.B. 03641-9-391120 .

Anmeldung MQ1

Titel *

Ihr vollständiger Name (Vor- und Nachname) *

Geburtsdatum *

Geburtsort *

Ihre E-Mail-Adresse *

Ihre Telefonnummer *

Ihre Adresse *

Ihr Arbeitgeber *

Ihre Fachrichtung/Beruf *

Ausbildungsstand vor allem für Ärztinnen und Ärzte *

Mitarbeitende *

Medizin-/hochschuldidaktische Erfahrungen

Anmerkungen

Hiermit melde ich mich zur Teilnahme an der Medizindidaktischen Qualifikation an. Mir ist bewusst, dass ich mich zu den einzelnen Workshops separat anmelden muß. *

Hiermit erkläre ich mich mit den Nutzungsbedingungen analog zu den Paragraphen §13 (Verletzung von Schutzrechten), §15 (Antikorruptionsklausel) und §17 (Datenschutz) der ZVB des Universitätsklinikum Jena für die Nutzung des DOSIS Portals einverstanden. *

Bitte das folgende Captcha eintragen! Captcha

neu laden